(495)
105 99 23



оплата и доставка

оплата и доставка char.ru



Книги интернет магазинКниги
Рефераты Скачать бесплатноРефераты



Осознанность, где взять счастье

РЕФЕРАТЫ РЕФЕРАТЫ

Разлел: Медицина Разлел: Медицина

Поврежденния внепеченочных желчных протоков

найти еще ...
Хирургия желчного пузыря и желчных протоков ЁЁ Медиа Тальман И.М.
1746 руб
Хирургическое лечение больных с травмами и стриктурами желчных протоков Высшее образование Инфра-М, Форум Белоконев В.И.
Подробно представлена техника операции Гетца и особенности ее выполнения при различных вариантах повреждения и стриктурах желчных протоков.
406 руб

Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 мес. после операции. Классификация Большинство современных зарубежных авторов придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 году. Она разработана для повреждений протоков, полученных при ЛХЭ, но она пригодна и для повреждений, обнаруженных при других операциях. Различают 4 типа повреждений: Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей. Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур. Тип С - нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения. Тип D - полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения. Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, так как желчеистечение без ранения магистральных протоков (подтекание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреждением или пересечением ОЖП, которые и определяют проблему. Выделение желчи по дренажу не является показанием к релапаротомии. При отсутствии перитонита тактика должна быть вначале выжидательной. Но необходимо срочно выяснить, с чем связано выделение желчи. Во многих случаях образование подпеченочных или поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из ложа желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение, как правило, прекращается без дополнительных вмешательств. Очень важный момент: в классификации следовало бы указать, когда ПЖП было диагностировано — во время операции или в послеоперационном периоде, так как это определяет подход к хирургическому лечению, а также выделить повреждение ОЖП с желчеистечением в брюшную полость (перитонит). Важно также разделить повреждения ОЖП на ранние («свежие»), выявленные во время первой операции или в первые дни п/о периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков. В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом (Э.И. Гальперин, 2004 г.): Ранние («свежие») ПЖП. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения. Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей. Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур. Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипирования. Тип D - полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения. Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит). II.По времени распознавания повреждения. Повреждения, распознанные во время операции. Повреждения, распознанные в послеоперационном периоде. Приведенные добавления важны, так как во многом определяют способ хирургического лечения. Диагностика Диагностика ПЖП зависит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в п/о периоде.

Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Важнейший вопрос - проводить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции? Вопрос о декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, механической желтухе и хроническом холангите нельзя решать по аналогии с острым холангитом, где быстрая декомпрессия - залог успеха. Опыт показал, что в группах больных с предварительной декомпрессией и без нее нет существенной разницы в частоте развития абсцессов печени, несостоятельности анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений и нагноений раны. Вероятно, это связано с тем, что у больных с хроническим процессом чаще развивается вторичный иммунодефицит, в отличие от острых ситуаций, для которых характерна гиперергическая реакция организма. Поэтому больным с хронической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных путей следует выполнять по строгим показаниям, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию, и перед ее проведением нужна длительная подготовка. При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо-анатомических взаимоотношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса. Ориентирами для подхода к гепатикохоледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край ПДС. Повторные операции следует выполнять из широкого разреза в правом подреберье, он обеспечивает хороший доступ к подпеченочному пространству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству. Начиная с кожного разреза, при вскрытии брюшной полости необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчатке оказываются органы - петли кишечника, стенка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случайно повреждены. Для обнажения элементов ПДС целесообразно начать освобождение нижней поверхности печени путем оттягивания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей. Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами. Участки печени, лишенные капсулы, могут быть источником диффузного кровотечения. Оно останавливается прижатием к раневой поверхности тампона. Освобождение нижней поверхности печени проводят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюшины. Выделение ПДС лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки ДПК и желудка. Не следует проводить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхности печени, медиального края ПДС и левой доли печени. Эти ненужные манипуляции лишь отвлекают от главной задачи -обнаружения гепатикохоледоха. Для идентификации протока проводят его пункцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, выполняют холангиографию, которая дает возможность составить представление о ходе протока и характере патологических изменений в нем.

Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния. 2.Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одновременно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходимо выждать 2,5-3 мес. Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). Эта методика заслуживает внимания, т.к. формируется стойкий свищ, дренаж не выпадает. Однако при этом условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются - стенки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены», сформировать прецизионный анастомоз достаточно сложно. Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции. 3. Развитие желтухи на 2-3 сут. после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз. Посттравматические стриктуры желчных протоков Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20-30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Такой большой процент образования ПРСЖП связан со многими причинами: 1.Объективные факторы: Вынужденное наложение анастомоза с тонкостенным узким протоком. Дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересечении протока к ишемии проксимального его сегмента. -Раздражающее действие желчи на ткани анастомоза, препятствующее созреванию соединительной ткани, что ведет к образованию рубца. 2.Недостаток опыта и организационные трудности: -Проведение восстановительных операций вместо реконструктивных. - Выполнение ранних реконструктивных операций с узким тонкостенным протоком вместо его дренирования. -Использование для билиодигестивного анастомоза ДПК или выделенной по Ру короткой петли тонкой кишки. -Расширение показаний к сменному транспеченочному дренированию (СТД) или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дренирования. -Выполнение операций недостаточно опытным хирургом. 3.Технические погрешности: -Недостаточная прецизионность при наложении анастомоза. - Неиспользование приемов, позволяющих увеличить диаметр анастомоза. - Оставление рубцовых тканей в области анастомоза. - Наложение анастомоза с натяжением. Классификация рубцовых стриктур Важнейшей характеристикой рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктивных вмешательств - наложении билиодигестивных соустий. Классификация поражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уровня поражения была предложена Н. Bismu h В модификации Э.И.Гальперина (2002 г.) она выглядит следующим образом: Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков Тип Описание стриктуры 2 Средняя и низкая - общий печеночный проток (ОПП) более 2 см 1 Высокая - ОПП равен 1-2 см 0 Бифуркационная - ОПП равен 0-1 см -1 Трансбифуркационная - сохранено соединение долевых протоков ПП -2 Дуктальная - долевые ПП разобщены -3 Сегментарная - долевые ПП (чаще правый) рубцово изменены, сохранены сегментарные ПП Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обуславливающую сложность и характер предстоящей операции.

Поиск Хирургические болезни: конспект лекций

Показания к наложению билиодигистивного анастомоза отсутствие уверенности в проходимости фатерова соска, индуративный панкреатит, наличие у больных множественных мелких камней в протоках. Билиодигистивный анастомоз может быть выполнен при отсутствии выраженных воспалительных изменений в анастомозируемых органах хирургом высокой квалификации. В иных условиях следует ограничиться наружным дренированием желчных путей. Ведение больных в послеоперационном периоде необходимо строго индивидуализировать. Вставать разрешают через сутки, выписывают и снимают швы примерно через 10 12 дней. Хронический холецистит Классифицируется так же, как и острый. Лечение проводится хирургическое, в качестве оперативного доступа могут быть использованы лапаротомные разрезы по Федорову, Керру, верхнесрединный, трансректальный. Также все чаще используется лапароскопический способ удаления желчного пузыря. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков Для рака желчного пузыря характерен инфильтрирующий рост с быстрым прорастанием в печень и с метастазами в регионарные лимфатические узлы в области ворот печени, вследствие чего он в большинстве случаев оказывается неоперабельным

Реферат: Зажигательные смеси, состав, средства применения и доставки, вызываемые повреждения, методы лечения и защиты Зажигательные смеси, состав, средства применения и доставки, вызываемые повреждения, методы лечения и защиты

Поиск Холецистит: от колики до скальпеля

Будучи взаимосвязанными, они играют важную роль в функциональном отношении. Желчь образуется в печени и представляет собой водный раствор органических и неорганических веществ. После сокращения желчного пузыря и выделения желчи в двенадцатиперстную кишку в ответ на стимуляцию содержимым и на гормональные стимулы в двенадцатиперстной кишке, запускается каскадный процесс расщепления жиров. Физиология желчеотделения в общих чертах сводится к следующему: желчь, вырабатываемая в печени, оттекает во внепеченочные, желчные протоки и желчный пузырь, откуда она попадает в кишечник. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды его слизистой оболочкой. При этом плотность пузырной желчи возрастает. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совершается не пассивно, а регулируется с помощью нервно-рефлекторных механизмов. Величину давления желчи в протоках поддерживает тоническое воздействие гладкомышечных образований системы желчеотделения и так называемое секреторное давление печени. Данное давление главным образом и создает ту движущую силу, которая продвигает желчь от печени до двенадцатиперстной кишки, а также к желчному пузырю

Реферат: Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей

Поиск Хирургические болезни

При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и может исчезнуть. Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит. Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры тела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите); симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени

Реферат: Общий план строения стенки желудочно-кишечного тракта Общий план строения стенки желудочно-кишечного тракта

Внутренняя зона содержит очень высокий, лишенный рогового слоя многослойный эпителий. Стальные железы отсутствуют. Собственная пластинка слизистой оболочки образует очень высокие сосочки, в которых находятся многочисленные капилляры, просвечивающиеся через эпителий и придающий красный цвет губе, и нервные окончания. Слизистая часть губы представлена слизистой оболочкой с многослойным плоским неороговевающим эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки. Глубже располагается подслизистая основа со сложными слюнными губными железами. За подслизистой основой следует поперечно- полосатая мышечная ткань губной мышцы. Щеки. Снаружи щеки покрыты кожей, а изнутри слизистой оболочкой. Во внутренней части щеки различают три зоны: верхнюю, или максилярную, среднюю -промежуточную и мандибулярную сходную по строению со слизистой частью губы. Слизистая оболочка щеки состоит из многослойного неороговевающего эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки, состоящей из довольно плотной соединительной ткани с большим количеством эластических волокон.

Наклейки для поощрения "Смайлики 2".
Набор для поощрения на самоклеящейся бумаге. Формат 95х160 мм.
19 руб
Раздел: Наклейки для оценивания, поощрения
Забавная пачка "5000 дублей".
Юмор – настоящее богатство! Купюры в пачке выглядят совсем как настоящие, к тому же и банковской лентой перехвачены... Но вглядитесь
60 руб
Раздел: Прочее
Чашка "Неваляшка".
Ваши дети во время приёма пищи вечно проливают что-то на ковёр и пол, пачкают руки, а Вы потом тратите уйму времени на выведение пятен с
222 руб
Раздел: Тарелки

Реферат: Крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка Крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Затем состоял на военной службе Семейный анамнез: женат, имеет сына . Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью). Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с тяжелой физической нагрузкой. Последнее место работы - военнослужащий. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Наличие вредных привычек: бросил курить 17 лет назад, алкоголь не употребляет, наркоманией и токсикоманией не страдает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (димедрол). Перенесенные заболевания Перенесенный инфаркт миокарда. Операция по поводу язвенной болезни 12ПК и желудка. Варикозная болезнь ног.

Реферат: Судебно-медицинская экспертиза по исследованию огнестрельных повреждений (Контрольная) Судебно-медицинская экспертиза по исследованию огнестрельных повреждений (Контрольная)

Реферат: Уплотнение неподвижных соединений Уплотнение неподвижных соединений

Паронит выдерживает температуру до 450°С. При высоких температурах применяют также листовые прокладки из пластичных металлов — листового свинца, алюминиевой и медной фольги и т. д. Такие прокладки - требуют повышенного усилия затяжки. В случаях, когда наряду с уплотнением требуется еще регулирование расстояния между стыкуемыми деталями, применяют ш и м ы — набор прокладок из тонкой (0,05 мм) латунной или медной фольги (например, для регулирования натяга и одновременного уплотнения в парных установках конических или радиально-упорных подшипниках качения). Для увеличения надежности уплотнения прокладки смазывают уплотняющими составами. Бумажные и картонные прокладки ставят на вареной олифе, шеллаке, бакелите-сырце, жидком стекле, сурике, белилах и т, д. Хорошими герметизирующими свойствами обладает мазь следующего состава: шеллак 35%; спирт 55%; графит чешуйчатый 6%; касторовое масло 3%; краситель (охра) 1%. Широко применяют также герметики — уплотняющие мази разнообразной рецептуры, преимущественно на основе натуральной или синтетическое резины, с соответствующими растворителями.

Реферат: Русская геополитика: внутрь или вовне Русская геополитика: внутрь или вовне

Русская геополитика: внутрь или вовне? (Российская научная элита между Западом и Востоком в начале XX века) К началу XX века в России сформировался особый социальный слой, состоящий из представителей университетской и академической науки. Его характерными чертами были профессионализм и высокая степень социально-политической активности, направленной на реализацию конкретных научных интересов, а также резко выраженная корпоративность. Именно в то время проходил процесс становления российской научной элиты в качественно новом понимании этого термина. Она стала отчетливо осознавать свою "самость" в рамках существовавшей общественно-политической системы и место, занимаемое большинством ее представителей в социальной иерархии соответствующей профессиональной среды. В то время развитие общества выявило необходимость сочетания естественнонаучных знаний с "гуманитарным восприятием" реальностей. Усиление междисциплинарного характера таких взаимосвязей обусловило и ряд особенностей российской ситуации: политически активную часть научной элиты на протяжении 1900-1917 годов составили историки, географы, экономисты, специалисты по статистике, психологи и философы.

Реферат: Рекомендации по питанию для больных, перенесших операцию на желчном пузыре Рекомендации по питанию для больных, перенесших операцию на желчном пузыре

Прием жидкости: 1,5 - 2 литра в сутки, дробный. С 8 - 10-х суток и до 1,5 месяцев с момента операции, назначается щадящая диета, т.е. все блюда готовятся на пару или в отварном виде: отварное мясо, отварная рыба, паровые котлеты, белковый омлет, фрикадельки, тефтели, вегетарианские супы, картофельное пюре, творожные паровые пудинги, молочные протертые каши, фруктовые кисели, соки, овощные пюре, тушеные морковь, кабачки, сельдь, вымоченная в молоке. После 1,5 месяцев с момента операции в диету можно включать: щи вегетарианские, целое яйцо 1 раз в неделю, каши рассыпчатые, отварную курицу, мясо, отварную колбасу, молоко. Через 3 месяца после операции при хорошем самочувствии показано санаторно-курортное лечение в городах Ессентуки, Миргород, Боржоми. Можно посещать Закарпатские санатории (Свалява, Жемчужина Карпат и др.). В течение 3-х месяцев необходимо избегать подъема тяжести более 5 - 7 кг. Список литературы

Реферат: Избирательное повреждение интерстициальных клеток Кэйждела Избирательное повреждение интерстициальных клеток Кэйждела

Когда сети ИКК удаляются, слой циркулярных мышц (ЦМ) не может генерировать активность медленных волн 2. В очень тонких препаратах, состоящих из сети ИКК и связанных с ними гладкомышечных клеток, постоянно записываются спонтанные медленные волны. Авторы показали, что электрическая активность записанная на поверхности подмышечного слоя – следствие электрического взаимодействия  между  телом ЦМ и подмышечной сетью ИКК вместе с гладкомышечными клетками (ГМК). В результате излишних пар ИКК к  ГМК с помощью соединительных щелей, роль каждого типа клеток в генерации медленных волн не может быть определена точно в электрофизиологических исследованиях с применением изолированных мышечных лоскутов.                  До появления электронной микроскопии, большинство селективных методов для распознования ИКК основывались на способности последних аккумулировать краситель МС вне физиологических условий. Взависимости от условий МС может первично связываться ИКК или нервной тканью. В пршлом идентификация  ИКК с использованием прижизненного окрашивания МС применялась только на тонком кишечнике мышей, гвинейских свиней и кроликов.


Диагностика и хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков Российский университет дружбы народов (РУДН) Климов А.Е.
Для широкого круга хирургов, особенно специалистов в области хирургии желчных путей.
5 руб
Атлас рентгеноэндоскопических диагностических и лечебных вмешательств при заболеваниях желчных протоков и поджелудочной железы Роса Котовский А.
463 руб
Практическое руководство по заболеваниям желчных путей ISBN 5-9231-0084-3 ГЭОТАР-Медиа Лейшнер У.
Автор руководства проф. У. Лейшнер, известный ученый, ведущий специалист в области патологии желчных путей, является одним из пионеров применения урсодезоксихолевой кислоты при лечении заболеваний печени и желчных путей.
260 руб
Атлас абдоминальной хирургии. Том 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы Медицинская литература Итала Э.
Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
1007 руб
Хирургия печени и желчных путей Высшее образование Феникс Нартайлаков М.
Книга рассчитана на хирургов, гепатологов, инфекционистов, гастроэнтерологов.
243 руб
Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей Очерки современной гастроэнтерологии Анахарсис Ильченко А.
Изложены с современных позиций основные сведения, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения заболеваний билиарной системы (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, холангит, холецистозы, аномалии развития, постхолецистэктомический синдром и др. ). Освещаются наиболее трудные и спорные вопросы, возникающие при диагностике и терапии заболеваний билиарного тракта.
430 руб
Хирургия печеночных протоков Рыбинский Дом печати Дряженков И.Г.
Монография посвящена трем наиболее сложным разделам билиарной хирургии - повреждениям и стриктурам гепатикохоледоха, синдрому Мириззи и врожденной кистозной трансформации печеночных протоков.
1090 руб
Руководство по хирургии желчных путей Видар-М Гальперин Э.И.
В хирургии желчных путей рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей терапии.
5 руб
Руководство по хирургии желчных путей. Гриф УМО по медицинскому образованию Видар-М Гальперин Э.И.
В руководстве описаны основные заболевания желчных путей, приведен скрупулезный разбор операций на желчных путях, включающий действия хирургов в нестандартных ситуациях, описаны профилактика возможных осложнений и наиболее целесообразные выходы из них.
1466 руб

Молочный гриб можно использовать для похудения, восстановления микрофлоры, очищения организмаМолочный гриб можно использовать для похудения, восстановления микрофлоры, очищения организма

(495) 105 99 23

Сайт char.ru это сборник рефератов и книг